廣東省清遠市一位父親黃先生為女兒小西購買了保險，但小西因病住院，保險公司卻以小西所患疾病屬于先天性畸形為由拒賠。

無奈之下，黃爸爸只得以小西法定代理人的身份訴至法院，要求保險公司賠付保險合同約定的醫(yī)療費10000元。法院會支持嗎？

黃爸爸為女兒小西在某保險公司電子投保了《人身意外保險》，被保險人為小西，保險責(zé)任包含意外傷害醫(yī)療費用、疾病住院醫(yī)療費用等，其中疾病住院醫(yī)療費用保險金額為10000元。保險條款載明“被保險人罹患任何職業(yè)病、特定傳染病、地方病、性病、精神病、精神分裂癥、遺傳性疾病、先天性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常，被保險人支出的醫(yī)療費用，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任”。

保險期間內(nèi)，小西先后三次在廣州市兒童醫(yī)院住院治療，診斷為：周圍靜脈畸形，社保報銷后仍自費2萬余元?！稄V東省社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算單》載明小西出院第一診斷為“周圍血管系統(tǒng)其它特指的先天性畸形”。保險公司據(jù)此主張被保險人小西本次就診的周圍靜脈畸形，符合上述保險條款載明的責(zé)任免除情形，且保險公司在投保人投保時已經(jīng)將免責(zé)條款加黑加粗提醒投保人，履行了提示義務(wù)，免責(zé)條款已發(fā)生效力，因此拒絕賠付。

清遠法院生效判決認為，保險公司為保險條款格式合同的提供方，案涉合同免責(zé)部分文字雖然以黑體加粗的形式對“先天性畸形”進行了提示，但“先天性畸形”為醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，具有很強的專業(yè)性，投保人作為普通人，難以對其概念、內(nèi)容等有準(zhǔn)確的理解。

如果保險人不對“先天性畸形”的概念、內(nèi)容及法律后果向投保人作出常人能夠理解的說明，而是由投保人在投保時自行閱讀免責(zé)條款，僅能認定保險人要求投保人對保險條款內(nèi)容予以閱讀，無法證明其已對免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)。

經(jīng)查實，黃爸爸在投保時并未簽名，保險公司提交的投保視頻針對的并非同一時期同一險種，因此在案證據(jù)不能充分證明黃爸爸在投保時，保險公司針對案涉免賠條款進行了明確說明，故免賠條款不產(chǎn)生效力。故法院支持小西請求某保險公司賠付醫(yī)療費10000元的訴訟請求。

【法官說法】

如何認定保險人對免責(zé)條款中盡到了提示和說明義務(wù)？保險人對免責(zé)條款提示義務(wù)的履行應(yīng)以能否足以引起投保人的注意為原則，其核心判斷標(biāo)準(zhǔn)在于“可區(qū)別性”，即是否達到可區(qū)別于保險條款中其他條款并足以引起投保人的注意。

本案中，“先天性畸形”是醫(yī)學(xué)范疇的專業(yè)詞匯，不屬于普通人通過基本常識所能夠掌握的知識領(lǐng)域，故保險公司還需按照醫(yī)學(xué)文獻對其含義作出進一步的提示說明。保險公司不能舉證證明其切實充分履行了免責(zé)條款的明確說明義務(wù)，則應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

瀟湘晨報綜合清遠市中級人民法院